| 患者さま |
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| お名前：※ |
<例>一心 太郎 >>全角入力 |
| お名前のフリガナ：※ |
<例>イッシン タロウ >>全角カナ入力 |
| 性別：※ |
男性 女性 |
| 年齢：※ |
歳 前後 <例>30 歳 >>半角数字入力 |
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以下はお渡しするまでの時間を短縮する為，ご存知でしたらご入力ください。 |
| 診察科： |
科 |
| 入院フロア： |
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| 病室番号： |
号室 |
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| メッセージ |
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・メッセージをご入力ください。(100文字程度） ※全角日本語のみ対応 |
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| 送るかた |
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・患者様が退院した時の連絡として，メールアドレス，電話番号は必ずご入力ください。
・退院された患者様へのメールは当院で削除いたしますのでご了承ください。 |
| お名前：※ |
<例>一心 花子 >>全角入力 |
| お名前のフリガナ：※ |
<例>イッシン ハナコ >>全角カナ入力 |
| 性別：※ |
男性女性 |
| お電話番号：※ |
<例>987-654-3210 >>半角数字入力 |
| E-mail：※ |
<例>isshin@byouin.co.jp >>半角英字入力 |
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